¿Funciona el extractor de veneno?

Los aparatos de succión para mordidas de serpientes no eliminan el veneno: solo succionan.

Sean P. Bush, MD.

From the Department of Emergency Medicine, Loma Linda University School of Medicine, Medical Center and Children´s Hospital, Loma Linda, C. A.

Fue apenas hace unas pocas décadas que la incisión y la succión eran recomendadas como los primeros auxilios para las mordeduras de serpientes. Sin embargo,surgieron preocupaciones acerca de las heridas e infecciones causadas cuando personas inexpertas hacían incisiones a través de las marcas de los colmillos y succionaban con la boca. Mientras tanto, diferentes aparatos de succión para la mordedura de serpiente (eg, Cutter’s Snakebite Kit, Venom Ex) eran evaluados, y se determinó que no eran ni seguros ni efectivos.1 Así que, las recomendaciones cambiaron y en su lugar fue recomendada la succión mecánica sin incisión.2-5[1][2] Parecía intuitivo que la succión por sí misma probablemente removería el veneno y no debería causar daño. Sin embargo, cuando las técnicas fueron estudiadas rigurosamente, se descubrió todo lo contrario.

Uno de los aparatos de succión más populares, el Sawyer Extractor pump (Sawyer Products, Safety Harbor, FL), opera al aplicar aproximadamente 1 atm de presión negativa directamente sobre la herida o heridas de la punción del colmillo sin realizar incisiones. El fabricante instruye que el aparato debe ser colocado dentro de los primeros tres minutos en que fue hecha la mordida de la serpiente y dejarlo funcionando por un lapso de 30 a 60 minutos. Durante muchos años, la mayoría estuvo de acuerdo (incluyendo the Wilderness Medical Society and the American Medical Association) en que el Extractor pudiera ser de beneficio y probablemente no causar daño.2-5 [3][4] Otros sugirieron que podría causar un daño exacerbado al tejido, empeorando el daño a la herida después de la inoculación del veneno por la serpiente.6-9[5][6] En este ejemplar de la revista de Annals, la ineficacia del Extractor ha sido aún más confirmada en un estudio bien diseñado y en un escrito ampliamente detallado. 10

En su ensayo experimental, un modelo humano fue utilizado para medir la cantidad de veneno simulado con una sustancia radiactiva que podría ser removida por un Extractor después de una inyección subcutánea con una aguja hipodérmica calibre 16. Los investigadores midieron el conteo radioactivo como una aproximación de la cantidad de veneno removida. La conclusión fue: el Extractor removía del 0.04 % a 2.0% de la carga de veneno inyectada. Los autores concluyeron que esta es una cantidad clínicamente insignificante y que el Extractor es básicamente inservible.

La limitación principal de su estudio es que no pudieron utilizar veneno real.

El estudio realizado por Alberts y otros10corrobora otros estudios que han probado la eficacia y seguridad del Extractor. Utilizando a un modelo porcino y veneno real de víbora de cascabel en un ensayo aleatorio controlado, Bush y otros11 midieron la inflamación y los efectos locales como variables resultantes después de la aplicación de un Extractor a extremidades artificialmente envenenadas. La conclusión del estudio fue que el Extractor no reducía la inflamación, sino que resultaba en mayor daño en algunos sujetos. Específicamente, lesiones circulares idénticas en forma y tamaño a las copas de succión del Extractor desarrolladas en donde los artefactos habían sido colocados.

Estas lesiones posteriormente necrosaron, generaron escamas y pérdida de tejido que alargó el proceso de sanación por semanas. Lesiones similares después de la utilización del Extractor han sido notadas en pacientes humanos. 1,12

En otro estudio, los extractores fueron colocados en dos pacientes humanos inmediatamente después de ser inyectados con veneno de víbora de cascabel, y el artefacto fue dejado en su lugar hasta que su copa se llenó con fluido cero sanguinoso en cinco ocasiones, a pesar de que los autores no especifican el volumen (es) del fluido obtenido. La concentración del veneno fue medida en el fluido removido utilizando un ensayo de inmunoadsorción enzimática.13 No hubo sujetos de control, y este estudio ha sido publicado solamente en forma resumida. Irónicamente, esta publicación es citada entre las principales evidencias de apoyo al Extractor.4-14 Sin embargo, una revisión más detallada de los resultados revela que la concentración de veneno en el fluido cero sanguíneo removido fue solamente cerca de 1/10000 (un diezmilésimo) de concentración del veneno de la víbora de casca bel.

Alberts y otros 10 similarmente notaron que a pesar del relativamente gran volumen de fluido sanguíneo que fue extraído del sitio de la punción, este contenía virtualmente nada de veneno. Lo más interesante, Alberts y otros descubrieron que la cantidad de veneno en el fluido que emanaba espontáneamente de la herida era mayor que la cantidad de veneno que en el aspirador del Extractor. El colmillo al entrar forma un canal y deposita el veneno al fondo de este. Al succionar, se drena el inicio del canal y causa que éste se cierre, por lo que ya no fluye el veneno que está depositado al fondo y como consecuencia la cantidad de veneno extraía es muy reducida.[i] Esto sugiere, como en el estudio hecho por Bush y otros11, que el Extractor pudiera empeorar el envenenamiento al incrementar paradójicamente la cantidad de veneno dejada en la herida.

A pesar de que cada uno de estos tres estudios fueron hechos independientemente unos de otros y utilizar diferente metodología, llegaron a la misma conclusión: el Extractor no funciona y podría empeorar las cosas. El único estudio que sugiere que el Extractor remueve una cantidad de veneno clínicamente importante es un experimento sin control utilizando como modelo a un conejo.15 Desafortunadamente, este estudio fue publicado únicamente como un resumen y la metodología no es descrita a detalle. Además, sus resultados son sospechosos por muchas razones. Los conejos tienen una capa subcutánea muy delgada, a diferencia de los humanos (y los cerdos).16 La mayoría de los envenenamientos por serpiente se cree que ocurren en la capa subcutánea.17 Es posible que en la investigación Bronstein y otros15 el veneno fue inyectado y recolectado justo debajo de la piel del conejo, de donde fue fácilmente succionado por el aparato. Debido a que este resumen único fue inadecuadamente documentado reporta un resultado que es completamente distinto de los otros estudios que le siguieron, sus conclusiones son cuestionables y pueden ser erróneas.

Si ya había controversia anteriormente, el estudio hecho por Albert y otros10 se suma a la evidencia creciente en contra del Extractor. Este estudio debería cambiar nuestra práctica. Nosotros deberíamos dejar de recomendar el Extractor para mordeduras de Crótalos, y el fabricante debería dejar de anunciar que son medicamente recomendados como el único aparato de primeros auxilios para mordeduras de serpientes.

Debido a que se está haciendo evidente que este artefacto no funciona, las futuras investigaciones deberían concentrarse en otras técnicas de primeros auxilios, tales como: presión-inmovilización u otras aún por descubrirse. Mientras tanto, los mejores primeros auxilios para la mordedura de serpiente son el celular y un helicóptero.

El autor reporta que este estudio no recibió fondos externos o apoyo.

Referencias

1. Hardy DL. A review of first aid measures for pitviper bite in North America with an appraisal of Extractor suction and stun gun electroshock. In: Campbell JA, Brodie ED Jr., eds. Biology of the Pitvipers. Tyler, TX: Selva Publishing; 1992:405-414.
2. Forgey WW, ed. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for Wilderness Emergency Care. Merrillville, IN: ICS Books; 1995.
3. Forgey WW. More on snake-venom and insect-venom extractors [letter]. N Engl J Med. 1993;328:516.
4. Gold BS. Snake venom extractors: a valuable first aid tool [letter]. Vet Hum Toxicol. 1993;35:255.
5. Forgey W, Norris RL, Blackman J, et al. Viewpoints: response. J Wild Med. 1994;5:216-221.
6. Gellert GA. Snake-venom and insect-venom extractors: an unproved therapy [letter]. N Engl J Med. 1992;327:1322.
7. Gellert GA. More on snake-venom and insect-venom extractors [letter]. N Engl J Med. 1993;328:516-517.
8. Winkel KD, Hawdon GM, Levick N. Pressure immobilization for neurotoxic snake bites. Ann Emerg Med. 1999;34:294-295.
9. Warrell DA. Snake bite and snake venoms. Quart J Med. 1993;86:351-353.
10. Alberts MB, Shalit M, LoGalbo F. Suction for venomous snakebite: a study of “mock venom” extraction in a human model. Ann Emerg Med. 2004;43:181-186.
11. Bush SP, Hegewald K, Green SM, et al. Effects of a negative-pressure venom extraction device (Extractor) on local tissue injury after artificial rattlesnake envenomation in a porcine model. Wilderness Environ Med. 2000;11:180-188.
12. Bush SP, Hardy Sr DL. Immediate removal of Extractor is recommended [letter]. Ann Emerg Med. 2001;38:607-608.
13. Bronstein AC, Russell FE, Sullivan JB. Negative pressure suction in the field treatment of rattlesnake bite victims [abstract]. Vet Hum Toxicol. 1986;28:485.
14. Norris RL. A call for snakebite research. Wilderness Environ Med. 2000;11:149-151.
15. Bronstein AC, Russell FE, Sullivan JB, et al. Negative pressure suction in the field treatment of rattlesnake bite [abstract]. Vet Hum Toxicol. 1985;28:297.
16. Hobbs GD. Brown recluse spider envenomation: is hyperbaric oxygen the answer? Acad Emerg Med. 1997;4:165-166.
17. Gold BS, Barish RA, Dart RC, et al. Resolution of compartment syndrome after rattlesnake envenomation utilizing non-invasive measures. J Emerg Med. 2003;24:285-288

[i] Nota del traductor: La traducción estricta del párrafo es “Es posible en estos dos experimentos que el fluido obtenido viniera del tejido superficial, y que la fuerte succión ejercida por el aparato colapsara la porción distal del tracto del colmillo en donde el veneno es depositado, reduciendo de esa manera la cantidad de veneno que emanara espontáneamente.” Se han cambiado los términos para una mejor comprensión lectora.